送付先FAX番号：０５２-９７３-１２３６
ご依頼主
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商品送付先（お届け先がご依頼主と異なる場合にご記入下さい）
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商品番号
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商 品 名
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色
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価格（円）
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数量
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小計（円）
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商品小計 （円）
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消費税
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送料
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８００円
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代金合計
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お届け希望日
月 日
お届け希望時間帯（○をつけて下さい）
１・午前（８：００〜１２：００）
２・午後（１２：００〜１６：００）
３・夕方（１６：００〜１９：００）
４・夜間（１９：００〜２２：００）
ギフトラッピングご希望の有無
有り 無し （○をつけて下さい）
その他何かご要望がございましたらご記入下さい
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代金のお支払い方法（１か２に○をつけて下さい）
１・代金引き換え（商品の配達時に配達員に代金をお支払い下さい）
２・クレジットカード
カードの種類（○をつけて下さい）
UFJ（ミリオンカード）、MASTER、VISA、JCB、AMEX
カード番号
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カードの有効期限 ／
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カードの名儀人お名前
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お支払い回数
1回、 ２回、３回、５回、６回、１０回、１２回、１５回、１８回
２０回、 ２４回 、リボ
